新医改方案无法破解看病贵

新医改方案历经多年终于出台，对一个13亿人口的发展中国家，医疗改革涉及方方面面，牵一发动全身，方案正式发布前进行意见征求，可谓考虑周祥，体现了以人为本的和谐观念，纵观整个方案，亮点多多，创意多多，作为一个中长短期综合方案应该具有可操作性，但是由于医疗问题的复杂性（世界上没有哪个国家能让各方满意），新方案中还有很多问题值得商榷，今天就从破解看病贵这一话题谈谈个人观点。

新方案采取了很多措施破解看病贵，通过调整现行医疗保障体系，提高统筹基金支付比例，降低个人自负比例；实行国家基本药物降低药品费用；实行医药分开斩断回扣链条；强化基层医疗机构接诊能力让小病就近进社区（村镇卫生院）；改革医院薪酬激励措施化解乱检查乱治疗乱收费。这些措施应该会有一定的效果，但要想彻底破解看病贵远远不够。

我们医生看病要想取得较好疗效就必须诊断清楚，看病贵的“病根”在哪里？我从事医院管理和保险管理近二十年，我认为看病贵的根本原因在以下两个方面：医疗保障水平偏低和医生过度趋利行为。病人看病发生的费用一部分由医疗保险支付，一部分自负，两者是反相关，医疗保障水平的高低直接关系到个人掏钱多少。在医疗保障政策确定的前提下，看病贵不贵就看在医院看病发生的总费用，医院看病的费用主要在医生的一支笔，医疗消费不同于普通商品消费，技术壁垒很高，所以是单向决定权，医生的待遇如果和创收挂钩，不管是明是暗结果一样，人的天性和本能是自私的，医生也要生活质量，医院没有上级管理部门的人头经费拨款或经费不足，医院和医生只能从病人身上解决，以前卫生曾多次下文严禁医生个人收入和医疗收入挂钩，但全国哪家公立医院没有或明或暗的联系挂钩，这是一方面，另一方面也是卫生部和纪检监察部门严禁的药品和器械回扣问题，实际上也是和医生的收入有关，医生用自己的权利选择药品和器械，有了控制权就有了利益发生，医生的趋利行为在导致看病贵起到了绝对的作用。

一个国家医疗保障水平与本国人本思想、综合国力和发展战略密切相关，改革开放初期我们国家医疗保障水平严重偏低，甚至低于建国初期和部分经济水平低下的国家（如印度），近几年有了大幅度提高，实行了新农合和居民医疗保险，但医疗统筹基金总体支付比例很低，城市困难企业和很多私营企业还没有覆盖医疗保险，工伤保险和生育保险覆盖率更低，当然与此同时医疗高消费高福利也存在，如很多地方中央和省属机关、事业单位仍然是基本免费的公费医疗，不参加所在地市医疗保险（包括其他社会保险），享受超国民待遇，离休干部、二等乙级伤残军人医疗费更是离谱，一人待遇全家享受，所以我们只有正视这些问题，进一步完善医疗保障政策，增加覆盖面，适当提高医疗保险基金支付比例，使之与国民经济水平和人民需求相适应，提高公平性，让所有国民享受同等的、基本的、适宜的医疗福利。新医改方案在医疗保障这一块首次明确了政府责任，但具体条款特别是支付比例、支付范围、覆盖人群、调整特殊人群医疗待遇、政府投入以及医疗保险经办机构成本和效率等方面的细节只有等配套文件。总的来说从医疗保障角度看，新医改对看病贵会起到一定缓解。

医生的趋利行为目前普遍存在，合理的趋利是应该可以的，医生在付出辛苦劳动，得到与技术含量、风险程度、劳动强度相适应的高待遇也是应该，个人认为，公立医院人头经费应该全额由责任部门拨款，哪怕适当牺牲效率，效率可以通过管理来解决。如果做不到这一点卫生部再怎么下文件开会强调都没有作用，医院和医生肯定是利益联合，病人就是待宰的羔羊，你监控部门不可能去审查医生的每张处方和医嘱，更何况医学科技的复杂性任何诊疗措施只要没有违反诊疗常规你就没有理由责难，在某一个人身上青霉素有效还是头孢他啶更有效不是简单能说的清楚，当然抑制医生的趋利新医改方案中还提到了采取单病种结算和总额预付费制，这两种办法也会有效，你看一个病我按照平均数付费，以前很多职工医院就是总额预付制，效果很好，但是如果医生没有待遇保证要么医生流失，要么另找出口，如不保证服务质量、分解住院等，因为病人在医院肯定是弱势人群。医疗回扣的问题也是由来已久，始作俑者是药厂和器械商，是一种普遍的市场促销行为，中国的不正当交易法规还不成熟，药品和医疗器械的高度市场化和同质化竞争，为了生存药厂和器械商只有贿赂医生，尽量使用自己的产品，医药分开根本解决不了问题，药品从医院放到药店，还是医生说用什么就什么，大家几十年都听医生，不可能病人拿着医生的处方到药店去，药店换掉药品病人也不会接受，如果医生只负责诊断不开药，药厂的回扣就流向到药店去了，病人还是要承担成本，更何况药店的专业人员不足，远远没有准备好，新方案中还提到药品零加成等办法，和上述分析一样，你医院不加成，谁给我回扣多我开谁的药，还是没用。加强监管更难，医药代表比当年的国民党特务还地下（他们也没有办法，谁不愿意阳光生活，又不是战争年代），你根本发现不了，发现了也处理不重，医生不收白不收，所以，要根本解决药械回扣的问题只有从源头想办法，一是对药协产业进行结构调整，新方案中有新药和仿制药区别定价的政策应该是一部分措施，全行业减少同质化，形成行业集团，统一同品种价格，明码标价（方案中有），统一配送，利润协商分配。医生待遇到位，实行“高薪养廉”。加强监管，实行一次死亡，药械生产和销售单位采取不正当交易，取消资质，医生吊销执照（香港如此，效果很好）。当然，医生如果认为公立医院待遇低可以到民营医院（新方案已许可医生多地点注册），国家应鼓励民营医院发展，民营医院做高端，做特需服务，公立医院做基本医疗。此外，道德层面的问题也要解决，人不能没有精神层面的支撑。