大陸地區人民來臺申請書       年   月   日

照片欄   請貼最近三個月內二吋半身正面脫帽照片一張

請於虛線內粘貼效期尚餘六個月以上之 大陸居民往來臺灣通行證

境管局審核欄

駐外管處審查欄

中文姓名 (請用正體字)

學   歷

申 請 人 資 料

申請資格

□    有固定正當職業(1)                  □    在大陸地區學生(2) □    有等值新臺幣二十萬元以上存款(3)     □    留學生(4)

□    取得當地永久居留權(5)  □    旅外四年以上有工作證明(6) □    (1)(2)(3)(4)之隨行配偶或直系血親(7)

現職

初任日期

年   月    日

經歷(含曾任職務、具有何種專業造詣等)

是否曾來臺?  □ 是  □ 否

大陸、港澳或海外地址

電話

E-mail

申請人親友狀況

稱謂

姓名

出生日期

存歿

職業

現住地址

電話

父

母

配偶

在臺親友

隨行親友

----

備   註

一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定，大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴處罰。 二、申請人現任或曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰單位專職人員，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，應負法律責任。 □申請人曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，曾任職於________________。 □申請人現任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，現任職於________________。

一、以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。  二、代申請人擔任申請人之保證人，申請人經許可入境後，如有依法須  強制出境情事，代申請人同意協助有關機關辦理強制出境，並負擔  收容、強制出境所需之費用。  申請人               簽章             代申請人                簽章